Pagrindinis venų varikozės (VV) gydymo metodas išlieka chirurgija. Operacijos tikslas – pašalinti ligos simptomus (taip pat ir kosmetinius defektus) ir užkirsti kelią venų varikozės progresavimui. Šiandien nė vienas iš esamų chirurginių metodų pats savaime neatitinka visų patogenetinių gydymo principų, todėl jų derinimo poreikis tampa akivaizdus. Įvairūs tam tikrų operacijų deriniai pirmiausia priklauso nuo apatinių galūnių veninės sistemos patologinių pokyčių sunkumo.
Operacijos indikacija yra kraujo refliuksas iš giliųjų venų į paviršines C2-C6 klasės pacientams. Kombinuota operacija gali apimti šiuos veiksmus:
- Estuarijos perrišimas ir GSV ir (arba) SVC susikirtimas su visais intakais (krosektomija);
- GSV ir/ar SSV kamienų pašalinimas;
- GSV ir SSV varikozinių intakų pašalinimas;
- Nekompetentingų perforuojančių venų kirtimas.
Ši veiklos sritis buvo sukurta per dešimtmečius trukusių mokslinių ir praktinių tyrimų.
Didžiosios stuburo venos krosektomija. Optimalus GSV perrišimo būdas yra per kirkšnies raukšlę. Suprapingvinalinis metodas turi tam tikrų pranašumų tik pacientams, sergantiems pasikartojančia liga dėl likusio patologinio GSV kelmo ir aukštos pooperacinio rando vietos. GSV turi būti perrištas griežtai parietaliai su šlaunikaulio vena; visi žiočių intakai, įskaitant viršutinį (paviršinė epigastrinė vena), turi būti perrišti. Po GSV krosektomijos nereikia susiūti ovalo lango ar poodinio audinio.
Didžiosios juosmens venos kamieno pašalinimas. Nustatant GSV pašalinimo mastą, būtina atsižvelgti į tai, kad didžiąja dauguma atvejų (80-90%) refliuksas išilgai GSV registruojamas tik nuo burnos iki viršutinio kojos trečdalio. GSV pašalinimas per visą jo ilgį (visiškas pašalinimas) yra susijęs su žymiai didesniu stuburo nervų pažeidimu, palyginti su GSV pašalinimu iš burnos į viršutinį kojos trečdalį (trumpas pašalinimas) - 39% ir 6, 5 %, atitinkamai. Tuo pačiu metu venų varikozės atkryčių dažnis labai nesiskiria. Likęs venos segmentas ateityje gali būti naudojamas rekonstrukcinėms kraujagyslių operacijoms
Atsižvelgiant į tai, intervencijos į GSV baseiną pagrindas turėtų būti trumpas pašalinimas. Pašalinti visą bagažinės ilgį leidžiama tik tuo atveju, jei ji patikimai patvirtinama, kad ji yra nekompetentinga ir žymiai išsiplėtė (daugiau nei 6 mm horizontalioje padėtyje).
Renkantis safenektomijos metodą, pirmenybė turėtų būti teikiama invaginacijos metodams (įskaitant PIN kodo pašalinimą) arba krioflebektomijai. Nors išsamus šių metodų tyrimas vis dar vyksta, jų pranašumai (mažiau traumuojantys), palyginti su klasikine Babcock technika, yra neabejotini. Tačiau Babcock metodas yra veiksmingas ir gali būti naudojamas klinikinėje praktikoje, tačiau patartina naudoti mažo skersmens alyvuoges. Renkantis venų šalinimo kryptį, pirmenybė turėtų būti teikiama traukimui iš viršaus į apačią, t. y. retrogradinei, išskyrus krioflebektomiją, kurios technika apima antegradinį venos pašalinimą.
Mažosios juosmens venos krosektomija. Mažosios juosmens venos galinės dalies struktūra yra labai įvairi. Paprastai SVC susilieja su poplitealine vena keliais centimetrais virš kelio lenkimo linijos. Atsižvelgiant į tai, SVC krosektomijos metodas turi būti perkeltas proksimaliai, atsižvelgiant į sapheno-popliteal anastomozės lokalizaciją (prieš operaciją anastomozės lokalizaciją reikia išsiaiškinti ultragarsu).
Mažosios juosmens venos kamieno pašalinimas. Kaip ir GSV atveju, veną reikia šalinti tik tiek, kiek nustatomas refliuksas. Apatiniame kojos trečdalyje refliuksas išilgai SVC yra labai retas. Taip pat turėtų būti naudojami invaginacijos metodai. SVC krioflebektomija neturi pranašumų prieš šiuos metodus.
Komentaras. Intervencija į mažąją juosmens veną (krosektomija ir kamieno pašalinimas) turi būti atliekama pacientui gulint ant nugaros.
Pagrindinių paakių venų termoobliteracija. Šiuolaikiniai endovazaliniai metodai – lazeris ir radijo dažnis – gali pašalinti smegenų kamieno refliuksą, todėl pagal savo funkcinį poveikį gali būti vadinami alternatyva krosektomijai ir pašalinimui. Sergamumas termoobliteracija yra žymiai mažesnis nei kamieninės flebektomijos, o kosmetinis rezultatas yra žymiai didesnis. Lazerinis ir radijo dažnių obliteravimas atliekamas be ostial perrišimo (GSV ir SSV). Vienu metu atliekama krosektomija praktiškai pašalina termoobliteracijos naudą, o gydymo išlaidos padidėja.
Endovazalinis lazerinis ir radijo dažnio obliteravimas turi apribojimų juos naudoti, yra lydimas specifinių komplikacijų, yra daug brangesnis ir reikalauja privalomos intraoperacinės ultragarso kontrolės. Technikos atkuriamumas yra mažas, todėl ją turėtų atlikti tik patyrę specialistai. Ilgalaikiai vartojimo plačiai paplitusioje klinikinėje praktikoje rezultatai vis dar nežinomi. Šiuo atžvilgiu termoobliteracijos metodai reikalauja tolesnio tyrimo ir dar negali visiškai pakeisti tradicinių chirurginių intervencijų venų varikozei gydyti.
Venų varikozės pašalinimas. Šalinant paviršinių kamienų varikozinius intakus, pirmenybė turėtų būti teikiama jų pašalinimui miniflebektomijos instrumentais per odos punkciją. Visi kiti chirurginiai metodai labiau traumuoja ir lemia blogesnius kosmetinius rezultatus. Sutarus su pacientu, galima palikti kai kurias venų varikozes, kurios vėliau pašalinamos naudojant skleroterapiją.
Perforuojančių venų išpjaustymas. Pagrindinis ginčytinas klausimas šiame poskyryje yra intervencijos indikacijų nustatymas, nes reikia išsiaiškinti perforatorių vaidmenį lėtinės venų ligos ir jos komplikacijų vystymuisi. Daugelio tyrimų šioje srityje nenuoseklumas yra susijęs su aiškių kriterijų, leidžiančių nustatyti perforuojančių venų nekompetenciją, nebuvimu. Daugelis autorių paprastai abejoja tuo, kad nekompetentingos perforuojančios venos gali turėti nepriklausomą reikšmę ŠKL vystymuisi ir būti patologinio refliukso iš giliųjų į paviršinių venų sistemos šaltinis. Pagrindinis vaidmuo sergant venų varikoze tenka vertikaliai išskyrai per juosmens venas, o perforatorių gedimas yra susijęs su didėjančia jiems tenkančia apkrova nutekėti refliuksinį kraują iš paviršinių į giliųjų venų sistemą. Dėl to jų skersmuo didėja ir kraujotaka yra dvikryptė (daugiausia į giliąsias venas), kurią pirmiausia lemia vertikalaus refliukso sunkumas. Pažymėtina, kad dvikryptė kraujotaka per perforatorius stebima ir sveikiems žmonėms be ŠKL požymių. Nekompetentingų perforuojančių venų skaičius yra tiesiogiai susijęs su CEAP klinikine klase. Šiuos duomenis iš dalies patvirtina tyrimai, kuriuose po intervencijų į paviršinių venų sistemą ir pašalinus refliuksą, nemaža dalis perforatorių tampa tirpiais.
Tačiau pacientams, sergantiems trofiniais sutrikimais, nuo 25, 5% iki 40% perforatorių lieka nekompetentingi, o tolesnis jų poveikis ligos eigai nėra aiškus. Matyt, esant C4-C6 klasių venų varikozei, pašalinus vertikalųjį refliuksą, galimybės atkurti normalią hemodinamiką perforuojančiose venose yra ribotos. Ilgai veikiant patologiniam refliuksui iš poodinių ir/ar giliųjų venų, tam tikroje šių kraujagyslių dalyje atsiranda negrįžtamų pokyčių, o atvirkštinis kraujo tekėjimas per jas įgyja patologinę reikšmę.
Taigi, šiandien apie privalomą kruopštų nekompetentingų perforuojančių venų perrišimą galime kalbėti tik pacientams, sergantiems varikoze ir trofiniais sutrikimais (C4-C6 klasės). Klinikinėse C2-C3 klasėse sprendimą dėl perforatorių perrišimo chirurgas turi priimti individualiai, atsižvelgdamas į klinikinį vaizdą ir instrumentinio tyrimo duomenis. Tokiu atveju skrodimas turėtų būti atliekamas tik tuo atveju, jei jų gedimas yra patikimai patvirtintas.
Jei trofinių sutrikimų lokalizacija atmeta galimybę tiesiogiai perkutaniškai patekti į nekompetentingą perforuojančią veną, pasirenkama operacija – endoskopinė subfascialinė perforuojančių venų disekacija (ESDPV). Daugybė tyrimų rodo neabejotinus jo pranašumus, palyginti su anksčiau plačiai naudotu atviru subtotaliniu perforatorių perrišimu (Linton operacija). Žaizdų komplikacijų dažnis sergant ESDPV yra 6-7%, o atliekant atvirą operaciją – 53%. Tuo pačiu metu trofinių opų gijimo laikas, venų hemodinamikos rodikliai ir atkryčių dažnis yra palyginami.
Komentaras. Daugybė tyrimų rodo, kad ESDPV gali turėti teigiamą poveikį lėtinės venų ligos eigai, ypač kai kalbama apie trofinius sutrikimus. Tačiau neaišku, kuris iš pastebėtų poveikių atsirado dėl skrodimo, o kuris – dėl tuo pačiu metu atliekamos venų juosmens operacijos. Tačiau ilgalaikių rezultatų trūkumas pacientams, sergantiems C4-C6, kuriems nebuvo atlikta intervencija į perforuojančias venas, o tik flebektomija, dar neleidžia daryti galutinės išvados dėl tam tikrų chirurginio gydymo metodų taikymo.
Nepaisant esamų prieštaravimų, dauguma mokslininkų vis dar mano, kad tradicines intervencijas į paviršines venas būtina derinti su ESDPV pacientams, sergantiems trofiniais sutrikimais ir atviromis trofinėmis opomis dėl varikozinių venų. Opų pasikartojimo dažnis po kombinuotos flebektomijos su ESDPV svyruoja nuo 4% iki 18% (stebėjimo laikotarpis 5-9 metai). Šiuo atveju maždaug 90% pacientų visiškai išgydoma per pirmuosius 10 mėnesių.
Geri rezultatai gauti ir taikant kitus minimaliai invazinius perforuojančių venų šalinimo metodus, tokius kaip mikroputų skleroobliteracija, endovazalinė lazerinė obliteracija. Tačiau jų naudojimo sėkmės tikimybė tiesiogiai priklauso nuo gydytojo kvalifikacijos ir patirties, todėl kol kas jų negalima rekomenduoti plačiai naudoti.
Pacientams, kuriems yra C2-C3 klinikinės klasės, ESDPV vartoti negalima, nes perforatoriaus refliuksą galima sėkmingai pašalinti iš mažų (iki 1 cm) pjūvių ir net nuo odos punkcijų naudojant miniflebektomijos instrumentus.
Giliųjų venų vožtuvų korekcija. Šiuo metu šiame chirurginės flebologijos skyriuje yra daugiau klausimų nei atsakymų. Taip yra dėl egzistuojančių prieštaravimų dėl tokių aspektų kaip giliųjų venų refliukso reikšmė ir įtaka ŠKL eigai, koregavimo indikacijų nustatymas, gydymo efektyvumo vertinimas. Įvairių apatinių galūnių giliųjų venų sistemos segmentų nepakankamumas lemia įvairius hemodinamikos sutrikimus, į kuriuos svarbu atsižvelgti renkantis gydymo metodą. Kai kurie tyrimai rodo, kad refliuksas per šlaunikaulio veną neturi jokio reikšmingo vaidmens. Tuo pačiu metu giliųjų kojų venų pažeidimas gali sukelti nepataisomus raumenų ir venų siurblio veikimo pokyčius ir sunkias CVI formas. Sunku įvertinti teigiamą veninio refliukso giliųjų venų korekcijos poveikį, nes šios intervencijos dažniausiai atliekamos kartu su paviršinių ir perforuojamų venų operacijomis. Atskirai pašalinus refliuksą per šlaunikaulio veną, venų hemodinamika visai neveikia, arba sukelia nedidelius laikinus tik kai kurių parametrų pokyčius. Kita vertus, tik refliukso pašalinimas išilgai GSV sergant varikoze, kartu su šlaunikaulio venos nekompetencija, atkuria vožtuvo funkciją šiame venų segmente.
Chirurginiai pirminio giliųjų venų refliukso gydymo metodai gali būti suskirstyti į dvi grupes. Pirmoji apima flebotomiją ir apima vidinę vožtuvų plastiką, transpoziciją, autotransplantaciją, naujų vožtuvų kūrimą ir šaldomų alotransplantatų naudojimą. Antroji grupė nereikalauja flebotomijos ir apima ekstravazines intervencijas, išorinę vožtuvo plastiką (transmuralinę arba transkomisūrinę), angioskopinę pagalbą ekstravazinio vožtuvo plastiką ir korekcinių priemonių perkutaninį įrengimą.
Giliųjų venų vožtuvų koregavimo klausimas turėtų būti keliamas tik pacientams, sergantiems pasikartojančiomis arba negyjančiomis trofinėmis opomis (C6 klasė), pirmiausia su pasikartojančiomis trofinėmis opomis ir refliuksu 3-4 laipsnio giliosiose venose (iki kelio lygio). jungtis) pagal Kistnerio klasifikaciją. Jei konservatyvus gydymas yra neveiksmingas jauniems žmonėms, kurie nenori visą gyvenimą išrašyti kompresinių kojinių, gali būti atliekama operacija dėl stiprios edemos ir C4b. Sprendimas dėl operacijos turėtų būti priimtas remiantis klinikine būkle, bet ne specialių tyrimų duomenimis, nes simptomai gali nesusiję su laboratoriniais parametrais. Giliųjų venų vožtuvų korekcijos operacijos turėtų būti atliekamos tik specializuotuose centruose, turinčiuose tokių intervencijų patirties.
Chirurginis potrombozinės ligos gydymas
Sergančiųjų PTB chirurginio gydymo rezultatai yra žymiai prastesni nei sergančiųjų venų varikoze. Taigi po ESDPV trofinių opų pasikartojimo dažnis per pirmuosius 3 metus siekia 60 proc. Intervencijų į perforuojančias venas pagrįstumas šios kategorijos pacientams nebuvo patvirtintas daugeliu tyrimų.
Pacientus reikia informuoti, kad chirurginis PTB gydymas kelia didelę nesėkmės riziką.
Intervencijos į poodinę venų sistemą
Daugeliui pacientų, sergant PTB, juosmens venos atlieka papildomą funkciją, todėl jų pašalinimas gali pabloginti ligą. Todėl flebektomija (taip pat lazerio ar radijo dažnio obliteracija) negali būti naudojama kaip įprastinė PTB procedūra. Sprendimas dėl vieno ar kito tūrio poodinių venų šalinimo poreikio ir galimybės turėtų būti priimtas remiantis išsamia klinikinės ir anamnezės informacijos analize, instrumentinių diagnostinių tyrimų (ultragarso, radionuklidų) rezultatais.
Giliųjų venų vožtuvų korekcija
Potrombozinis vožtuvo aparato pažeidimas daugeliu atvejų nėra tinkamas tiesioginei chirurginei korekcijai. Kelios dešimtys operacijų, skirtų giliųjų venų vožtuvų formavimui PTB atveju, neperžengė klinikinių eksperimentų ribų.
Apeiti intervencijas
Praėjusio amžiaus antroje pusėje giliųjų venų okliuzijai buvo pasiūlytos dvi šunto intervencijos, kurių viena buvo nukreipta kraują iš poplitealinės venos į GSV esant šlaunikaulio okliuzijai (Warren-Tyre metodas), kita – nuo šlaunies veną į kitą (sveiką) galūnę esant klubinių venų okliuzijai (Palma-Esperon metodas). Tik antrasis metodas parodė klinikinį efektyvumą. Tokio tipo operacijos yra ne tik efektyvios, bet ir šiandien vienintelis būdas sukurti papildomą veninio kraujo nutekėjimo kelią, kurį galima rekomenduoti plačiam klinikiniam naudojimui. Autogeniniai šlaunikaulio-šlaunikaulio kryžminiai veniniai šuntai pasižymi mažesniu trombogeniškumu ir geresniu praeinamumu nei dirbtiniai. Tačiau turimi tyrimai šiuo klausimu apima nedidelį skaičių pacientų, kurių klinikinio ir venografinio stebėjimo laikotarpis yra dviprasmiškas.
Šlaunikaulio šlaunikaulio šuntavimo operacijos indikacijos yra vienašalis klubinės venos okliuzija. Būtina sąlyga yra tai, kad priešingoje galūnėje nėra kliūčių veniniam nutekėjimui. Be to, funkcinės indikacijos operacijai atsiranda tik pastoviai progresuojant CVI (iki klinikinių C4-C6 klasių), nepaisant tinkamo konservatyvaus gydymo keletą (3-5) metų.
Venų transplantacija ir persodinimas
Venų segmentų, kuriuose yra vožtuvai, transplantacija rodo gerą sėkmę per artimiausius mėnesius po operacijos. Dažniausiai naudojamos paviršinės viršutinės galūnės venos, kurios persodinamos į šlaunikaulio venos padėtį. Metodo apribojimai atsiranda dėl venų skersmenų skirtumo. Intervencija patofiziologiškai menkai pagrįsta: hemodinaminės sąlygos viršutinėse ir apatinėse galūnėse labai skiriasi, todėl persodinti venų segmentai plečiasi vystantis refliuksui. Be to, pakeitus 1-2-3 vožtuvus su dideliu giliųjų venų sistemos pažeidimu negalima kompensuoti sutrikusio veninio nutekėjimo.
Rekanalizuotų venų transpozicijos metodai „saugant" nepažeistų kraujagyslių vožtuvus, iš kurių techniniu požiūriu labiausiai įmanomas paviršinės šlaunikaulio venos perkėlimas į giliąją šlaunikaulio veną, nerekomenduojami plačiai paplitusiai klinikai. praktikos dėl jų sudėtingumo ir optimalių sąlygų jiems įgyvendinti kazuistinio retumo. Mažas stebėjimų skaičius ir ilgalaikių rezultatų nebuvimas neleidžia daryti išvadų.
Endovazinės intervencijos gydant giliųjų venų stenozę ir okliuziją
Giliųjų venų okliuzija arba stenozė yra pagrindinė CVI simptomų priežastis maždaug trečdaliui pacientų, sergančių PVT. Trofinių opų struktūroje ši patologija yra nuo 1% iki 6% pacientų. 17% atvejų okliuzija derinama su refliuksu. Reikėtų pažymėti, kad šį derinį lydi didžiausias veninės hipertenzijos lygis ir sunkiausios CVI apraiškos, palyginti su vien tik refliuksu ar okliuzija. Proksimalinė okliuzija, ypač klubinių venų, dažniau sukelia CVI nei distalinių segmentų pažeidimas. Dėl iliofemoralinės trombozės visiškai rekanalizuojasi tik 20-30% klubinių venų, kitais atvejais stebimas liekamasis okliuzija ir daugiau ar mažiau ryškių kolateralių susidarymas. Pagrindinis intervencijos tikslas – pašalinti ar panaikinti sąkandį arba suteikti papildomus veninio nutekėjimo kelius.
Indikacijos. Deja, nėra patikimų „kritinės stenozės" kriterijų venų sistemoje. Tai yra pagrindinė kliūtis nustatant gydymo indikacijas ir interpretuojant jo rezultatus. Rentgeno kontrastinė venografija yra standartinis venų lovos vizualizavimo metodas, leidžiantis nustatyti okliuzijos, stenozės ir įkaitų buvimą. Intravaskulinė ultragarsinė sonografija (IVUS) yra pranašesnė už venografiją vertinant klubinės venos stenozės morfologines ypatybes ir mastą. Iliokavalinio segmento okliuzija ir su ja susijusios anomalijas gali būti diagnozuojamos atliekant MRT ir spiralinę KT venografiją.
Šlaunies ir klubo stentavimas. Klinikinėje praktikoje pradėjus taikyti klubinės venos perkutaninį balioninį dilataciją ir stentavimą, gydymo galimybės gerokai išplėtė. Taip yra dėl didelio jų efektyvumo (segmento praeinamumo atstatymas 50-100% atvejų), mažo komplikacijų dažnumo ir mirčių nebuvimo. Tarp veiksnių, skatinančių trombozę ar restenozę stentavimo srityje pacientams, sergantiems potromboflebitine liga, pagrindiniai yra trombofilija ir ilgas stento ilgis. Esant šiems veiksniams, restenozės dažnis po 24 mėnesių siekia iki 60%, nesant jų stenozė nesivysto. Trofinių opų gijimo greitis po balioninio išsiplėtimo ir klubinės venos stentavimo buvo 68 %; 62 % atvejų nebuvo pastebėta recidyvo praėjus 2 metams po intervencijos. Patinimo ir skausmo sunkumas žymiai sumažėjo. Patinusių galūnių dalis sumažėjo nuo 88% iki 53%, o su skausmu - nuo 93% iki 29%. Pacientų po venų stentavimo anketų analizė parodė reikšmingą visų pagrindinių gyvenimo kokybės pagerėjimą.
Paskelbti venų stentavimo tyrimai dažnai turi tuos pačius trūkumus, kaip ir atvirų chirurginių intervencijų ataskaitos (mažas pacientų skaičius, ilgalaikių rezultatų stoka, neskirstomi pacientai į grupes priklausomai nuo okliuzijos etiologijos, ūminės ar lėtinės patologijos ir kt. ) . Venų stentavimo technika atsirado palyginti neseniai, todėl pacientų stebėjimo laikotarpis yra ribotas. Kadangi ilgalaikiai procedūros rezultatai dar nežinomi, norint įvertinti jos efektyvumą ir saugumą, būtina tęsti stebėjimą dar keletą metų.
Chirurginis flebodyplazijos gydymas
Veiksmingų metodų radikaliai hemodinamikos korekcijai pacientams, sergantiems flebodeplazija, nėra. Chirurginio gydymo poreikis iškyla, kai gresia kraujavimas iš išsiplėtusių ir suplonėjusių stuburo venų ar trofinių opų. Tokiose situacijose, siekiant sumažinti vietinę venų sąstingį, atliekama venų konglomeratų ekscizija.
ŠKL operacijas kraujagyslių ar bendrosios chirurgijos skyriuose gali atlikti flebologijos išsilavinimą turintys specialistai. Kai kurios intervencijos rūšys (rekonstrukcinė: vožtuvo plastika, šuntavimo operacija, transpozicija, transplantacija) turėtų būti atliekamos tik specializuotuose centruose pagal griežtas indikacijas.